Dossier d’anesthésie

IMPORTANT : Veuillez remplir très soigneusement le questionnaire puis lire attentivement les informations concernant l’anesthésie. Il est indispensable de joindre à ce questionnaire vos ORDONNANCES, votre carte de groupe sanguin, vos examens cardiologiques, résultats de laboratoire …
Pensez à apporter votre carte vitale, ainsi que votre attestation de CMU ou ACS, si vous en êtes bénéficiaire.
Un complément d’honoraires en vue de l’anesthésie pourra éventuellement vous être demandé lors de la consultation. Les montants, proportionnels à l’intervention programmée, sont disponibles à nos secrétariats et sur Doctolib.fr.

Informations légales : « Dans le cadre du règlement général à la protection des données (RGPD), nous vous informons que vos données personnelles recueillies sur ce formulaire sont hébergées par un serveur disposant d’une certification garante de la confidentialité des données de santé. Ces informations ne pourront être consultées que par les professionnels de santé qui vous suivront au long de votre parcours de soin Les données sont conservées pour une durée légale de 20 ans et au minimum jusqu’au 28ème anniversaire pour les mineurs, par référence aux dispositions de l’article R. 1112-7 du code de la santé publique applicables aux établissements de santé. Vous pouvez
accéder aux informations figurant dans votre dossier. Vous disposez, par ailleurs, sous certaines conditions, d’un droit de rectification, d’effacement de ces informations ou du droit de vous opposer ou de limiter leur utilisation. Pour exercer ces droits, adressez-vous auprès de notre secrétariat qui vous mettra en relation avec notre délégué à la protection des données Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits. »



    Date de consultation

    Centre de consultation

    Reims-Bezannes
    Courlancy
    Laon
    Rethel
    Châlons
    Téléconsultation




    Nom d'usage

    « Le nom d’usage étant facultatif, ne le renseignez que si il y a lieu (nom d’épouse, …)

    Nom de naissance

    Prénom

    Date de naissance

    Sexe

    Féminin
    Masculin



    Informations sociales


    Adresse postale

    Profession

    Scolarité

    Médecin traitant

    Cardiologue

    Pneumologue

    Autre



    Intervention / Motif de consultation


    Chirurgien / Opérateur

    Gynécologue-Obstétricien

    Type d'intervention

    Côté

    Motif de consultation

    Accouchement par voie basse
    Césarienne programmée


    Chirurgien / Opérateur

    Date d'intervention

    Date d'admission

    Terme théotique


    Type d'hospitalisation

    Ambulatoire
    Urgence
    Complète


    Polyclinique

    Reims-Bezannes
    Courlancy




    Votre poids (Kg)

    Votre taille (cm)



    Prenez-vous des médicaments ?

    Oui
    Non


    Joindre impérativement votre ordonnance


    Avez-vous déjà bénéficié d'une anesthésie ?Même une chirurgie qui remonte à l'enfance est importante.

    Oui
    Non


    Pour quels examens ou opérations chirurgicales avez-vous bénéficié d'une anesthésie ? En quelle année ?


    Avez-vous eu des effets indésirables ou complications en rapport avec vos anesthésies ?

    Allergie
    Intubation difficile
    Autre
    Nausées, engine de poitrine
    Bris dentaire


    Précisez


    Combien d accouchement(s) avez-vous eu ?


    Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?

    Oui
    Non


    Avez-vous des allergies ou eu des réactions allergiques ?

    Oui
    Non


    Lesquelles ?


    Avez-vous (eu) des problèmes cardiaques ou d'artère(s) ? Avez-vous des varices ?

    Oui
    Non


    Lesquelles ?

    Hypertension
    Pontage ou sent(s) coronarien(s)
    Essouflement à l'effort
    Tachycardie ou trouble du rythme
    Pace Maker, Défibrilateur
    Pontage ou sent(s) des membres inférieurs
    Infarctus, engine de poitrine
    Atteinte d'une valve
    Insuffisance cardiaque, OAP
    Malaises, syncopes
    Artérite
    Varices


    Avez-vous déjà fumé ?

    Oui je fume
    Non
    J'ai arrêté de fumer


    Combien de cigarette par jour ?

    Depuis combien d'années ?


    Combien de cigarette par jour ?

    Pendant combien d'années ?


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes respiratoires ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Asthme
    Apnée du sommeil
    Bronchite
    Emphysème


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes neurologiques ou psychiatriques ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Accident Vasculaire Cérébral
    Epilepsie
    Dépression
    Méningite
    Migraines
    Atteinte des nerfs périphériques


    Avez-vous des problèmes osseux, articulaires ou de la colonne vertébrale ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Arthrose
    Sciatique
    Scoliose


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes urinaires ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Calculs
    Insuffisance rénale
    Infection(s)
    Problèmes pour uriner (prostate)


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes de foie, des voies biliaires ou du pancréas ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Hépatite
    Calculs biliaires
    Cirrhose
    Pancréatite


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes de coagulation ? Avez-vous déjà eu une transfusion ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Saignements prolongés et/ou inhabituels ayant nécessité une consultation ou un traitement
    Hématomes importants (>2cm) sans choc ou très importants pour un choc mineur

    Saignement prolongé et/ou important après un accouchement

    Maladie connue de la coagulation

    Laquelle ?


    Saignement prolongé et/ou important après une extraction dentaire
    Saignement prolongé et/ou important après une chirurgie

    Règles longues et/ou excessives ayant nécessité une consultation

    Transfusion sanguine


    Avez-vous une phlébite ou embolie pulmonaire ? Une maladie qui les favorise ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Phlébite

    Maladie favorisant les phlébites

    Embolie pulmonaire


    Avez-vous (déjà eu) des problèmes digestifs ?

    Oui
    Non


    Lesquels ?

    Reflux
    Autre
    Ulcère





    Je reconnais avoir pris connaissance des informations concernant l'anesthésie. Je comprends que les informations demandées sont nécessaires au bon déroulement de l'anesthésie. Je certifie sur l'honneur que les informations remplies sont exactes.

    Lu et approuvé
    Lu et approuvé
    Lu et approuvé


    Signature du patient (ou de son représentant légal)